Protagonista del aprendizaje

Protagonista del aprendizaje Autoaprendizaje de habilidades procedimentales para el desarrollo seguro de la práctica clínica de enfermeria

Escuela de Enfermería Claudia Flores Espinoza y Marcela González Madrid

Índice

1 Gestión del cuidado de enfermería en persona con catéter urinario 2 Gestión del cuidado de enfermería en persona con sonda nasogástrica

3 Gestión del cuidado de enfermería en la realización de electrocardiograma 4 Gestión del cuidado de enfermería en toma de muestra de gases arteriales

6 Gestión del cuidado de enfermería en curación de catéter venoso central 5 Gestión del cuidado de

enfermería en la realización de aspiración de secreciones en personas adultas

urinario 1

Gestión del cuidado de enfermería en persona con catéter

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

2.Bases anatomofisiológicas del sistema nefrourinario

1. Objetivos de Aprendizaje

El sistema nefrológico, permite al ser humano filtrar la sangre de aquellas sustancias que requieren ser eliminadas, dando origen a la orina. A continuación se describe la parte más distal del sistema, ya que el profesional de enfermería debe tener claridad de la ubicación de la uretra así como de las estructuras adyacentes que podrían ser dañadas durante la instalación de un catéter urinario. Si quieres más información puedes revisar el sitio web del curso “Anatomía Humana y del Desarrollo” para Enfermería del Departamento de Anatomía UC.

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Recordar características anátomo-fisiológicas de la vía urinaria femenina y masculina. Reconocer características y diferentes tipos de catéter urinario.

Analizar los aspectos relativos a la gestión del cuidado de enfermería en la persona con catéter urinario. Cuidados de enfermería antes, durante y posterior al procedimiento de instalación de un catéter urinario a permanencia. Cuidados de enfermería antes, durante y posterior al procedimiento de retiro de un catéter urinario a permanencia.

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Comprender los objetivos de la indicación de cateterismo urinario.

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Identificar los pasos que se deben realizar durante la instalación de un catéter urinario.

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Identificar y prevenir complicaciones que puede presentar la persona con catéter urinario.

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

Uretra masculina

Uréter

de un tetraedro de base triangular, con una cara superior, cubierta por peritoneo (túnica serosa), dos caras ínfero laterales, aplicadas a la pared pélvica y una cara posterior o base, en relación con el recto en el hombre o con la porción superior de la vagina en la mujer. Las caras inferolaterales y la base van a estar cubiertas por la túnica adventicia (1). La mucosa vesical presenta pliegues y hendiduras los cuales desaparecen cuando la vejiga se llena (1). Los ángulos laterales de la vejiga corresponden al punto donde convergen las caras superior, posterior e ínfero lateral; en esta zona desembocan los uréteres. En la parte inferior de la vejiga, convergen la base con las caras inferolaterales; ahí se encuentra el cuello vesical, lugar en donde comienza la uretra (1). En el cuello, las fibras circulares de la musculatura lisa vesical se engrosan para formar el esfínter urinario interno o esfínter vesical (de carácter involuntario) (2). En el interior de la vejiga, en la zona de la base, se aprecia una zona triangular, de base posterior, llamado trígono vesical, cuyo vértice está marcado por el meato urinario interno (comienzo de la uretra), y los ángulos laterales del trígono corresponden a la desembocadura de los uréteres, cuyos ostios están en relación con una elevación que se extiende entre ellos, la barra interuretérica (1,2). La vejiga se encuentra unida a la pared pélvica a través de la fascia pélvica, siendo el cuello vesical la zona más fija de la vejiga, lugar donde se insertan los ligamentos pubovesicales en la mujer o los ligamentos pubo prostáticos en el hombre (1).

La formación de la orina depende de varios factores, entre ellos del nivel de hidratación e indemnidad del riñón. Es importante considerar que la orina es estéril, por lo tanto, toda la vía se considera estéril hasta su salida. Se ha determinado que el mínimo de producción de orina debiese ser 30 ml/hora, lo que entrega como promedio 1400 cc en 24 horas (2,3). Se considera oliguria a velocidades menores a 25 ml/hora y anuria cuando es menor a 15 ml/hr, siendo falla renal aguda cuando el volumen de orina es menor a 0,5 ml/kg/h en 6 horas o 0,3 ml/kg/h en 24 horas (4). Respecto del funcionamiento del proceso de diuresis, la fase de continencia requiere de ausencia de contracciones vesicales, acomodación adecuada y cierre del esfínter de manera activa; mientras que la fase miccional requiere de contracción del músculo detrusor y apertura del aparato esfinteriano. Este conjunto de funciones se obtiene a través de inervación tanto visceral (simpática y parasimpática) como somática, con diversos niveles de integración a nivel medular, mesencefálico y finalmente cortical (5–7). La sensación de llene vesical es subjetiva, pero se ha determinado que el volumen total vesical se encuentra entre los 350 y 600 ml (6,8) y el deseo normal de orinar debería ocurrir con una capacidad cercana al 75% de la capacidad vesical total (9). Debido a su gran distensibilidad soporta grandes volúmenes sin llegar a la incontinencia (2). Finalmente en cuanto a la salida de la orina, es necesario conocer las diferencias a nivel de la uretra según sexo, que se describen a continuación:

Mide unos 18 a 22 cm. de largo, y se extiende entre el meato urinario interno (que corresponde a su abertura vesical) y el meato urinario externo ubicado en el vértice del glande. Consta de cuatro porciones: intramural o pre prostática, prostática, membranosa y esponjosa. La intramural tiene una longitud y un diámetro variables, dependiendo de si la vejiga se está llenando o vaciando; aquí se encuentra un esfínter involuntario de musculatura lisa que impide el reflujo de semen hacia la vejiga. La uretra prostática está rodeada por la próstata, por el “lóbulo” muscular anterior que incluye la extensión tubular superior del esfínter externo de la uretra anteriormente, y por los lóbulos glandulares posteriormente. Los conductos prostáticos desembocan en senos prostáticos a cada lado de la cresta de la uretra. Las vías reproductivas y urinarias se unen en la uretra prostática (2). La uretra membranosa es la porción de la uretra masculina que cruza el diafragma urogenital. Es una zona poco distensible de la uretra y en su pared se encuentra el esfínter uretral externo de carácter voluntario, formado por músculo estriado. Se relaciona espacialmente con las glándulas bulbouretrales (1). Finalmente la uretra esponjosa está contenida en el cuerpo esponjoso del pene, y lo recorre desde el bulbo esponjoso hasta el glande. En la parte inicial, a nivel del bulbo, se abren en la uretra los conductos de las glándulas bulbouretrales y numerosas Glándulas mucosas (1).

Sonconductosmuscularesde25cm. que transportan laorina de los riñones a la vejiga, descienden retroperitonealmente por posterior del músculo psoas mayor, cruzan sobre la porción terminal de la arteria ilíaca común o el comienzo de la arteria ilíaca externa e ingresan a la cavidad pélvica (1). En su trayecto presentan tres estrechamientos; el primero es la unión ureteropélvica, el segundo es cuando pasa sobre los vasos ilíacos y el tercero es cuando atraviesa la pared de la vejiga (1). La orina desciende por los uréteres mediante contracciones peristálticas; cada 12-20 s se transportan unas pocas gotas (2).

Vejiga

La vejiga es una víscera hueca, con una gruesa pared muscular lisa, que constituye el músculo detrusor, dispuesta en tres capas: una interna (longitudinal), una capa media (circular), una capa externa (longitudinal) (1). La membrana mucosa que tapiza internamente a la vejiga, corresponde a un epitelio transicional (urotelio), tejido que puede soportar una gran distensión de la víscera, y que además es impermeable a la orina (2).

La vejiga en estado de vacuidad (sin orina) adopta la forma

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

En cuanto a los genitales externos, es importante recordar algunos aspectos anatómicos del pene y la vulva, para mantener los cuidados necesarios en la introducción de la sonda. La piel del pene es delgada, móvil, más pigmentada, sin panículo adiposo y, salvo en la base, desprovista de pelos. En el extremo distal del pene la piel forma sobre el glande un capuchón cutáneo, el prepucio, que se encuentra unido a la superficie ventral del glande a través del frenillo del prepucio (1), por eso el prepucio debe traccionarse para visualizar la uretra completamente. En la mujer adulta el vestíbulo vaginal es el espacio limitado por los labios menores y que en profundidad se extiende hasta el orificio vaginal y el himen. En la zona anterior del vestíbulo, se encuentran el clítoris y, a 2 cm. por dorsal de él, el meato urinario externo (1). Genitales externos

Uretra femenina

Finalmente la uretra esponjosa está contenida en el cuerpo esponjoso del pene, y lo recorre desde el bulbo esponjoso hasta el glande. En la parte inicial, a nivel del bulbo, se abren en la uretra los conductos de las glándulas bulbouretrales y numerosas glándulas mucosas (1). El meato urinario externo, ubicado en el vértice del glande, es la zona menos distensible de la uretra masculina, por eso cuando se introducen sondas uretrales, debe tenerse en cuenta las curvas de la uretra masculina. Justo distal a la membrana perineal, la uretra esponjosa está cubierta inferior y posteriormente por tejido eréctil del bulbo del pene; sin embargo, hay un corto segmento de la porción intermedia que no está protegido. Como en este punto la pared de la uretra es delgada, y puesto que es preciso superar el ángulo para entrar en la porción intermedia de la uretra esponjosa, ésta es vulnerable a la rotura durante la inserción de sondas uretrales. La porción intermedia, que es la menos distensible, discurre ínfero anteriormente mientras pasa a través del esfínter externo de la uretra. Proximalmente, la porción prostática forma una suave curva de concavidad anterior al atravesar la próstata (2). Los traumatismos externos en el pene y las infecciones de la uretra pueden provocar una estenosis uretral. En estos casos, se utilizan sondas uretrales para dilatar la uretra constreñida. La uretra esponjosa se expande lo bastante para permitir el paso de un instrumento de unos 8 mm de diámetro. El orificio externo de la uretra es la parte más estrecha y menos distensible de la uretra; por tanto, si un instrumento pasa a través de la abertura, normalmente también pasará por las otras porciones de la uretra (2).

Avanza por detrás de la sínfisis púbica y delante de la vagina. Mide unos 4 cm. de longitud y 6 mm de diámetro y se extiende entre el meato urinario interno (ubicado en el piso de la vejiga) y el meato urinario externo que se abre en el vestíbulo vaginal. Se sitúa por delante de la vagina, de forma paralela, 2 cm. por detrás del clítoris (1,2). En la zona media, la porción de la uretra que atraviesa el diafragma urogenital, se agregan a la pared de la uretra fibras musculares estriadas que forman el esfínter urinario externo, de carácter voluntario (1). Estructuralmente está constituida por la mucosa y un tejido submucoso con fibras musculares lisas al igual que la uretra masculina, sin embargo, no es de carácter mixto (transporta solamente orina) como la masculina; además, es más corta, ancha y recta que la uretra masculina. Esto favorece las infecciones por agentes patógenos (1,2). La uretra femenina puede distenderse porque contiene gran cantidad de tejido elástico, así como músculo liso. Puede dilatarse fácilmente, sin sufrir lesión alguna. En consecuencia, es mucho más fácil introducir sondas o cistoscopios en la mujer que en el hombre. Las infecciones de la uretra, y sobre todo de la vejiga, son más frecuentes en el sexo femenino, ya que su uretra es corta, más distensible y se abre al exterior a través del vestíbulo de la vagina (2).

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

3. ¿En qué situaciones se debe instalar un catéter urinario? Las principales indicaciones de uso de un catéter urinario se pueden dividir en diagnósticas o terapéuticas. Dependiendo de estos objetivos, se dispondrá de un catéter urinario a permanencia (CUP) o catéter urinario intermitente (CUI). Diagnósticas Terapéuticas

Una vez que se ha logrado el objetivo de la inserción del catéter urinario, será necesario evaluar su pronto retiro, de esta forma disminuye el riesgo de infección urinaria (12). Cuando se realiza un CUI, el retiro es inmediatamente después del vaciado vesical de acuerdo al objetivo a lograr. En el caso de un CUP, deberán evaluarse parámetros como el débito urinario (ml/hora de

orina), así como las características de la orina, para decidir si es posible retirarlo o no. Cuando el retiro es por causas quirúrgicas, es necesario evaluar además la recuperación anestésica, posibles iatrogenias intraoperatorias, así como la recuperación de la persona. En la sección cuidados de enfermería profundizaremos en estos puntos.

Retención urinaria aguda. La mayoría causada por hiperplasia prostática o coágulos de sangre, lo que se denomina insuficiencia renal post renal. Para iniciar irrigación continua vesical. En este caso se usa un catéter con tres lúmenes, ejemplos son hematurias. Descompresión de veijiga neurogénica Frente a lesiones que impliquen restricción de movilidad como: fractura de columna o pelvis. Manejo higiénico de persona postrada. Administración de medicamentos intravesicales. Preparación pre y post operatoria urológica, de zona pélvica o de larga duración.

Frente a riesgo de contaminación de la muestra de orina. Ejemplo, metrorragias. Monitorización continua de diuresis. Para valorar función renal, especialmente en pabellón o unidades de alta complejidad. Introducción de medio de contraste por la vejiga hacia toda vía urinaria, para toma de imágenes.

Medición de residuo postmiccional.

Evaluación urodinámica. Como por ejemplo: cistomanometría, uroflujometría, etc.

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

4. ¿Qué materiales necesito para realizar el procedimiento? a) Tipos de catéter uretrales (6,13,14)

Dependiendo de la necesidad que tenga la persona, se seleccionará el catéter que sea más apropiado según los agujeros o fenestras que tengan en la punta se pueden dividir en: Foley, que es para uso permanente y puede ser de dos o tres lúmenes. Existen de látex y de silicona. Contiene un balón, que impide su desplazamiento desde la vejiga. Tieman, de silicona. Punta curva y con amplio orificio. Con balón de fijación. Para lavados vesicales con coágulos. Dufour, de látex. Punta curva y olivada En pacientes prostáticos y en estenosis de uretra. Nelaton, que es para uso intermitente y solo tiene una salida. La elección del tamaño dependerá del tamaño de la uretra; se encuentran categorizadas según la Escala de French (Fr), 1 Fr = 0.33 mm entonces, un catéter 18 Fr es 18 x 0,33 = 6 mm de diámetro - - - -

Nelaton

Los catéteres están hechos con biomateriales poliméricos que pueden ser naturales (látex) o sintéticos (cloruro de polivinilo, teflón, silicona u otros). El látex ha sido el material de uso estándar, ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presentar incrustación rápida de mucoides o cristaloides y toxicidad local con inducción de estenosis uretral. Para CUP, se recomienda la silicona que es más resistente a la incrustación (14). Además, se puede encontrar en el comercio catéteres revestidos con sustancias hidrofílicas que entregan lubricación al entrar en contacto con agua o prelubricadas con un gel soluble en agua. En el caso de los catéteres permanentes, algunas traen sustancias antisépticas o antimicrobiales (13). Según la duración del uso de la sonda se llamarán de uso corto o largo, este último cuando el uso es por más de 30 días.

Algunas de las sustancias que pueden contener los catéteres se encuentra:

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Foley con diferentes lúmenes

Cubiertas de óxido de plata o una aleación de plata.

Catéter de silicona impregnado en nitrofurazona o minociclina/rifampicina. Es importante mencionar que no hay evidencias que sostengan que el uso de catéteres revestidos con algún tipo de solución antiséptica o antimicrobiana sea más benéfico que el uso de catéteres comunes en la reducción de ITU en personas que necesitan cateterismo urinario de uso prolongado (15). Para escoger el catéter se recomienda usar el menor tamaño posible para evitar daños en la uretra, además, preferir material de silicona o hidrofílicos para cateterismo intermitente; en el caso de CUP preferir catéter de silicona. Aún falta evidencia para recomendar el uso rutinario de catéteres recubiertos de sustancias antimicrobianas (12).

Foley

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

A continuación tienes un video que muestra los pasos para la instalación de un CUP, además los aspectos diferenciadores del CUI y por supuesto verás el procedimiento en personas con genitales femeninos y masculinos. 5. Pasos para el procedimiento

b) Material para la instalación de un catéter urinario (6, 13, 14) Los materiales necesarios para la instalación de un catéter urinario a permanencia (CUP) son:

Catéter o sonda Foley Bolsa recolectora Riñon Esteril Material para aseo genital Guantes estériles Paño estéril perforado Ampolla de agua bidestilada 10 o 20 cc Jeringa 10 cc Frasco para muestra de orina si corresponde Cinta adhesiva Opcional: Lubricante gel de uso único Papel absorbente Muslera

En el caso de un cateterismo intermitente (CUI) se dispondrá de un catéter de tipo Nelaton y los mismos materiales excepto: jeringa, agua bidestilada, bolsa recolectora y cinta adhesiva

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También te dejamos las pautas de instrucción del procedimiento.

a) Pasos para la Instalación CUP

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Mujer En posición de litotomía, separa los labios mayores para exponer el meato urinario externo, con el índice y pulgar de la mano no dominante, ejerce una ligera tensión hacia arriba y atras. Introduce el catéter por el meato. Si se encuentra resistencia angula ligeramente el catéter hacia la sínfisis púbica. - - Insufla con agua bidestilada el balón del catéter y luego tracciona suavemente hasta que ofrezca resistencia. Tracciona suavemente el catéter hasta que ofrezca resistencia. 17 18

Se presenta y explica a la persona la técnica a realizar, dándole la posibilidad de que exprese sus dudas y preservando su intimidad. Pide a la persona que se coloque en posición decúbito supino.

Coloca la jeringa cargada con 10cc de agua bidestilada en el riñón estéril. Sostiene el catéter con la mano diestra y lubricar el extremo proximal, con lubricante gel, vaselina estéril o agua bidestilada, según disponibilidad. Diferencias según genitales masculinos o femeninos: Con la mano menos diestra, coloca el pene, retrayendo completamente el prepucio, en un ángulo de 90° respecto al abdomen de la persona, aplica una suave tracción hacia arriba para enderezar la uretra. Pide a la persona que haga fuerzas como si fuera a orinar. Introduce la sonda unos 20cm. hasta alcanzar la vejiga y comprueba que fluye orina. Si se ofrece resistencia al avance de la sonda aumenta progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Si no cede la resistencia cambia el ángulo del pene hacia abajo a la vez que introduce la sonda con cortos movimientos de rotación hasta conseguir que fluya la orina. Si continúa la resistencia pide evaluación médica.

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Realiza lavado de manos según técnica.

Reúne el material necesario para el aseo genital y para la instalación del CUP.

Hombre -

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Realiza aseo genital externo según técnica.

Realiza lavado de manos.

Prepara el material necesario, catéter, jeringa, etc.

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Retira el paño clínico.

Se coloca los guantes estériles.

Conecta la bolsa recolectora de orina.

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Coloca paño estéril.

Fija la sonda a la pierna de la persona permitiendo su movilidad.

Toma una jeringa estéril de 10cc.

-

Carga la jeringa con 10cc de aire o agua bidestilada, la deja en un riñón estéril. Toma el catéter urinario estéril protegiendo ambos extremos. Si la institución lo indica, realice comprobación del balón y luego retire completamente la solución inyectada.

Se retira los guantes y lava sus manos.

Anota los problemas con el procedimiento, el calibre del catéter utilizado, la cantidad de orina excretada, y la cantidad de solución con la que se llenó el balón.

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b) Pasos para el retiro de un CUP

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Se presenta y explica a la persona la técnica a realizar, dándole la posibilidad de que exprese sus dudas, preservando su intimidad (con uso de biombo o cortinas según disponibilidad) y solicitando su colaboración. Verifica que la bolsa recolectora de orina haya sido vaciada. Si no es así, vacía y mide contenido de orina. Pide a la persona que se coloque en posición decúbito supino.

Se retira guantes y se lava las manos

Deja cómoda a la persona. Valora micción espontánea post retiro de la sonda y/o realiza medición de residuo si corresponde. Anota problemas en el retiro del catéter, la cantidad de orina medida, y la cantidad de solución que tenía el balón.

c) Pasos para la instalación CUI Siga los pasos previos del 1 al 9 del procedimiento de instalación de CUP. Luego siga los siguientes pasos:

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Toma el catéter vesical estéril protegiendo ambos extremos. Sostiene el catéter con la mano diestra y lubrica el extremo proximal, con vaselina estéril o agua bidestilada, según disponibilidad. Introduce el catéter considerando las diferencias anatómicas según genitales masculinos o femeninos (ver punto 16 pasos instalación de CUP) Una vez completado el objetivo del procedimiento (vaciamiento, toma de muestra, etc), retire el catéter y seque la piel. Luego retire el paño clínico y el material para ser desechado

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Reúne el material necesario para el retiro del CUP.

Realiza lavado de manos según técnica.

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Se coloca los guantes de procedimiento.

Toma una jeringa estéril de 10cc y aspira el aire o agua bidestilada del balón del catéter. En hombre: Sostiene pene con la mano diestra. En mujer: Separa labios mayores y menores. Luego con la otra mano tracciona suavemente el catéter para verificar que se puede desplazar. Comunica a la persona antes de retirar el catéter y le pide que respire profundamente.

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Se retira los guantes y se lava las manos.

Anota las incidencias del sondaje, el calibre del catéter utilizado, la cantidad de orina excretada y la cantidad de solución con la que se infló el cuff o balón.

Retira el catéter suavemente en un movimiento.

Seca la piel de la persona con papel absorbente en caso de eliminación de orina u otra secreción. Elimina desechos (catéter y bolsa recolectora, otros) en receptáculo correspondiente.

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6. Cuidados de enfermería

b. Cuidados durante la instalación

(12, 16-20)

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Este procedimiento debe ser realizado con un colaborador. Mantener en todo momento un vínculo entre la enfermera y la persona que permite ser más eficaz en la ejecución del proceso de enfermería. Asegurar el uso adecuado de precauciones estándares. La técnica aséptica debe ser respetada durante el procedimiento. Mantener la privacidad de la persona. Tener en cuenta que la lubricación reduce la fricción del catéter minimizando el riesgo de lesión de la mucosa. La acción de comprobar el funcionamiento del balón, actualmente no se recomienda ya que podría no quedar totalmente colapsado y producir un pliegue que cause dolor o dañe la uretra. Sin embargo, siga las normas de la institución en este punto. Recordar que la mano que está en contacto con los genitales no debe tocar el catéter ni el área estéril. El movimiento de tracción ayuda a visibilizar mejor el meato urinario.

Vuelva el prepucio a su posición original en el caso de los hombres, para evitar una parafimosis. Si se realiza toma de muestra para exámenes, procure realizarlo siguiendo la técnica correcta (elección de recolector, volumen indicado, etiquetado, etc.). Cuando traccione el catéter, este debe ofrecer resistencia sin dolor, si esto ocurre es posible que el balón se encuentre en uretra. Desinfle e introduzca unos centímetros más hacia vejiga y vuelva a llenar Llene el balón solo cuando esté seguro que se encuentra en la vejiga. No fuerce la introducción del catéter ya que ello podría generar complicaciones posteriores. Prefiera agua bidestilada para llenar el balón. Evite el suero fisiológico que puede precipitar. Conecte el recolector de orina considerando evitar la contaminación del circuito. Fije el catéter para evitar tracciones o acodamientos. El uso de muslera ayudará a la persona a mantener su recolector sin traccionar cuando se desplace.

I. ¿Qué cuidados debo tener antes, durante y posterior a la instalación de un CUP?

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a. Cuidados previos

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Valore el grado de conocimiento y experiencia que tiene la persona y la familia respecto del procedimiento. Además, realice valoración acuciosa de la persona. Compruebe la incapacidad para orinar después de utilizar otras medidas que facilitan la micción, es decir, identificar la existencia de globo vesical o síntomas de retención urinaria y posibles causas. Valore las características y condiciones de los genitales y zona perineal. Valore existencia de alergias a medicamentos o intolerancia a algún material. Verifique la orden médica y la aceptación de la persona, después de explicarles la técnica, los riesgos y lo que se espera de ellos para su cuidado. Considere la disponibilidad de los materiales necesarios.

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Elija el catéter adecuado.

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Realice aseo genital con agua o antiséptico según norma hospitalaria.

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c. Cuidados posteriores a la instalación

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Debido a que hasta que ocurran los 4 pasos claves mencionados en el punto 11 pueden pasar varios días, sin identificar la necesidad de retiro, se han creado alertas que son útiles de implementar por todo el equipo de salud como: sistemas de

recordatorios y sistemas de “stop orders”, es decir, promover la indicación de retiro después de cierto tiempo por ejemplo si su uso fue quirúrgico, dependiendo de la cirugía, puede ser entre 24 ó 48 horas (12, 15, 18 y 19).

Compruebe el bienestar de la persona.

Está demostrado que el uso prolongado de CUP, sin justificación, aumentan el riesgo de infección urinaria (12, 19), cuyo término en inglés es catheter-associated urinary tract infection (CAUTI). Se han identificado 4 pasos claves para el retiro de un catéter: El médico reconoce que hay una catéter urinario presente.

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Elimine el material considerando las normas de IAAS de la institución. Verificar que el circuito catéter-bolsa se encuentre cerrado y se mantenga así. Frente a cualquier interrupción del circuito debe reemplazar todo. Verifique que la fijación del catéter permita la movilidad de la persona. Mantenga la bolsa recolectora siempre más baja que el nivel de la vejiga para facilitar el drenaje, y evitar reflujo de orina. Realice el registro del procedimiento detallando aspectos como signos y síntomas del usuario, grado de tolerancia, características de la orina, calibre de la sonda instalada y volumen con que se dejó inflado el balón de la sonda. Realizar rotación de la zona de fijación de la piel para evitar lesiones. Mantener monitorización continua de las características de la orina. Realice medición y vaciamiento de la bolsa recolectora evitando que esta se llene y según la evolución de la persona. Se recomienda vaciar cuando el contenido esté a la mitad de su capacidad. La bolsa recolectora no debe tocar el suelo.

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- - -

El médico reconoce que el uso del catéter es innecesario.

El médico escribe la indicación de retiro del catéter.

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La enfermera retira el catéter según indicación médica.

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Recuerde que existe un sistema de vigilancia epidemiológica para las ITU por CUP. Para prevenir se pueden implementar paquetes de medidas estandarizadas en su institución.

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Siempre manipule el CUP con técnica aséptica.

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

(6, 10, 12, 22) 7. ¿Qué complicaciones puede traer estos procedimientos?

II. ¿Qué cuidados debo tener previo, durante y post el retiro de un CUP?

a. Antes

1. Complicaciones durante la inserción o propias del procedimiento: a. Traumatismos y lesiones de la mucosa. Estas complicaciones tienen que ver principalmente con una técnica inadecuada a practicar el procedimiento, como la falta de suavidad y de lubricación suficiente, especialmente en el hombre. Las lesiones más comunes son: Falsas rutas, principalmente en los trayectos de la uretra bulbar y posterior. Fístulas. Uretrorragia Estenosis uretral. b. Hematuria ex-vacuo, por descompresión brusca de la vejiga.

2. Complicaciones durante la mantención de un CUP: a. Infección urinaria b. El balón no desinfla, lo que puede ocurrir por varias causas: ظ Uso de suero fisiológico (precipitaciones y obstrucciones en el canal de llenado). ظ Mal funcionamiento valvular. ظ Incrustaciones litiásicas ■ Introduzcael catéter unoscentímetros para asegurarse que está en la vejiga. ■ Aspire suavemente el balón, al hacerlo rápido puede colapsar la válvula y no se desinflará. ■ Si el balónpermanece, pida evaluación médica para intentar otros métodos. c. Abscesos peno-escrotales (adultos mayores y personas con diabetes son de alto riesgo) d. Fibrosisdel cuelloprovocadopor arrancamiento accidental de la sonda o cuando se infla el balón de autorretención con una cantidad mayor a la indicada. → Si existe dolor o incomodidad podría ocurrir que el balón no se desinfle, pruebe lo siguiente:

1

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Verificar indicación de retiro.

Verificar que bolsa recolectora de orina ha sido vaciada.

2

Explicar al usuario la técnica a realizar.

b. Durante

1

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Coloque en posición decúbito supino y en el caso de mujeres en posición de litotomía.

Utilizar guantes de procedimiento.

Tomar una jeringa estéril de 10cc y aspira el aire o agua bidestilada del globo del catéter. Retirar el catéter suavemente en un movimiento.

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Corroborar el material necesario.

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Realizar lavado de manos.

c. Posterior

1

4

Secar lapiel del usuarioconpapel absorbente.

Registra tolerancia de la persona al procedimiento, además de el calibre del catéter, la cantidad de orina medida, y la cantidad de solución con la que estaba inflado el balón Realice lamonitorización de la orina posterior al retiro del catéter.

Existen paquetes de medidas o bundles, que deben ser implementadas por todo el equipo para prevenir la infección por uso de CUP.

2

Eliminar desechos (Catéter Foley y bolsa recolectora, otros) según norma de la institución.

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Valorar indemnidad de la piel circundante.

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8. Pauta de autoevaluación y feedback

A continuación te presentamos la pauta con la que debes evaluarte al realizar el procedimiento. Esta misma pauta será usada para la retroalimentación una vez que subas el video en el sitio que tus profesores indiquen.

Actividades clave (23)

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Se presenta la persona con su nombre.

Separa áreas e insumos manteniendo la esterilidad del procedimiento.

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Informa a la persona el procedimiento.

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Visualiza meato urinario según técnica.

Verbaliza que debe realizar la higiene de manos inicial. Se coloca los guantes de procedimiento y realiza aseo genital previo o solicita a TENS que lo haga.

Introduce sonda en el meato, sin contaminar hasta que fluye orina. Solicita bolsa recolectora y conecta sin contaminar.

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5 6

Se coloca guantes estériles.

Insufla balón con el volumen necesario.

Solicita presentación de equipo para cateterismo.

Verbaliza que debe realizar la higiene de manos al finalizar el procedimiento.

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Cuidados de enfermería en personas con Catéter Urinario a Permanencia (CUP) o Sonda Vesical

9. Referencias

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2 Gestión del cuidado en personas con sonda nasogástrica (SNG)

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Gestión del cuidado en personas con sonda nasogástrica

1. Objetivos de Aprendizaje

2. Bases Anátomo-fisiológicas del sistema digestivo

La introducción de una sonda de alimentación o de descompresión es un procedimiento invasivo que consiste en el ingreso de una sonda, la mayoría de la veces, a través del orificio nasal hasta el estómago, con fines diagnósticos y terapéuticos. En este capítulo nos enfocaremos en la sonda nasogástrica (SNG) que es de uso habitual en adultos. Esta sección incluye los aspectos anátomo fisiológicos más relevantes. Para la instalaciónde una sonda nasogástrica es fundamental tener conocimiento de la primera parte de este conducto gastrointestinal, pues hay etapas críticas que requieren conocimiento anatómico para evitar complicaciones en la vía aérea. Si quieres más información puedes revisar el sitio web del curso “Anatomía Humana y del Desarrollo” para Enfermería del Departamento de Anatomía UC.

aberturas llamadas narinas (orificios nasales, orificios nasales anteriores), que están limitadas lateralmente por las alas de la nariz. La porción ósea de la naríz consiste en los huesos nasales, los procesos frontales de los maxilares, la porción nasal del hueso frontal y su espina nasal, y las porciones óseas del tabique nasal. La porción cartilaginosa de la naríz está compuesta por cinco cartílagos principales: dos laterales, dos alares y un cartílago del tabique nasal. Los cartílagos alares, en forma de U, son libres y móviles; dilatan o contraen las narinas cuando se contraen los músculos que actúan sobre la naríz (1). El término cavidad nasal se refiere a la totalidad o a sus mitades derecha o izquierda, según el contexto. Las cavidades nasales tienen su entrada anteriormente a través de las narinas, y posteriormente se abren en la nasofaringe por las coanas de manera horizontal. La mucosa tapiza las cavidades nasales, excepto el vestíbulo nasal, que está recubierto de piel. Las cavidades nasales tienen techo, suelo y paredes medial y lateral (1).

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Recordar características anátomo fisiológicas del sistema digestivo.

Analizar los cuidados de enfermería en la persona con SNG Cuidados de enfermería antes, durante y posterior al procedimiento de instalación de una sonda nasogastrica. Cuidados de enfermería antes, durante y posterior al retiro.

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Describir los diferentes tipos de sonda nasogástrica.

Comprender los objetivos de la indicación de SNG.

Identificar los pasos que se deben realizar durante la instalación de una SNG en un adulto

Identificar y prevenir las complicaciones que puede presentar el paciente SNG.

Naríz

Cavidad Oral

Incluye la naríz propiamente dicha y la cavidad nasal, que está dividida en cavidades derecha a izquierda por el tabique nasal.

Los alimentos pasan desde la boca a la oro faringe y luego a través del esófago hacia el estómago, donde se mezclan con las secreciones gástricas.

La superficie inferior de la nariz está atravesada por dos

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Gestión del cuidado en personas con sonda nasogástrica

La región bucal incluye la cavidad bucal, los dientes, las encías, la lengua, el paladar y la región de las tonsilas palatinas. La cavidad bucal es donde se ingieren y preparan los alimentos para su digestión en el estómago y el intestino delgado. La masticación del alimento con los dientes y su mezcla con la saliva de las glándulas salivares facilitan la formación de un bolo alimentario manejable. La deglución se inicia voluntariamente en la cavidad bucal. En la fase voluntaria del proceso se impulsa el bolo desde la cavidad bucal a la faringe, donde tiene lugar la fase involuntaria (automática) de la deglución (1). La cavidad bucal (boca) consta de dos partes: el vestíbulo bucal y la cavidad bucal propiamente dicha. Esta última es el espacio entre los arcos dentales, o arcadas, superior e inferior. Está limitada lateralmente y anteriormente por los arcos dentales. El techo de la cavidad bucal está formado por el paladar. Posteriormente, la cavidad bucal comunica con la bucofaringe. Cuando la boca está cerrada y en reposo, la cavidad bucal está totalmente ocupada por la lengua (1). El paladar forma el techo arqueado de la boca y el suelo de las cavidades nasales. Separa la cavidad bucal de las cavidades nasales y la nasofaringe, o parte de la faringe superior al paladar blando. La cara superior (nasal) del paladar está cubierta por mucosa respiratoria, mientras que la cara inferior (bucal) lo está por mucosa bucal, densamente poblada de glándulas. El paladar consta de dos regiones: el paladar duro anterior y el paladar blando posterior (1). El paladar duro es abovedado (cóncavo) y está ocupado principalmente por la lengua cuando esta se encuentra en Paladar

reposo. Los dos tercios anteriores del paladar poseen un esqueleto óseo formado por los procesos palatinos de los maxilares y las láminas horizontales de los huesos palatinos (1,2). El paladar blando es el tercio posterior móvil del paladar, suspendido del borde posterior del paladar duro. Postero inferiormente, el paladar blando presenta un borde libre curvo, del cual pende una prolongación cónica, la úvula (1). Cuando una persona deglute, el paladar blando se tensa inicialmente para permitir que la lengua presione contra él y empuje el bolo alimentario hacia la parte posterior de la cavidad bucal. Luego, el paladar blando se eleva posterior y superiormente contra la pared de la faringe, y previene así el paso del alimento hacia el interior de la cavidad nasal (1,2). Lateralmente, el paladar blando se continúa con la pared de la faringe y se une con la lengua y la faringe mediante los arcos palatogloso y palatofaríngeo, respectivamente. El istmo de las fauces es el corto espacio constreñido que establece conexión entre la cavidad bucal propiamente dicha y la bucofaringe. Las tonsilas palatinas, denominadas a menudo «las amígdalas», son dos masas de tejido linfoide, una a cada lado de la bucofaringe. Cada tonsila se sitúa en un seno tonsilar (fosa), limitada por los arcos palatogloso y palatofaríngeo y la lengua (1,2). Los músculos del paladar blando son vitales para lograr la deglución. Este puede elevarse y ponerse en contacto con la pared posterior de la faringe. De este modo se cierra el istmo de la faringe, para lo cual es necesario respirar a través de la boca. El paladar blando también puede dirigirse inferiormente para contactar con la parte posterior de la

lengua. Con esta maniobra se cierra el istmo de las fauces, de manera que el aire espirado se expulsa a través de la naríz (aunque la boca esté abierta) y se impide que las sustancias de la cavidad bucal pasen a la faringe. Al tensar el paladar blando se coloca en una posición intermedia, de modo que la lengua puede empujar contra él, comprimir el alimento masticado e impulsarlo al interior de la faringe para deglutirlo (1). La faringe es la porción superior expandida del sistema digestivo, posterior a las cavidades nasales y bucal, y se extiende inferiormente más allá de la laringe. La faringe se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides, anteriormente, y hasta el borde inferior de la vértebra C6 posteriormente. La faringe es más ancha (unos 5 cm) frente al hioides y más estrecha (unos 1,5 cm) en su extremo inferior, donde se continúa con el esófago (1,2). Faringe

porción basilar del hueso occipital. El abundante tejido linfoide de la faringe forma un anillo tonsilar incompleto alrededor de la porción superior de la faringe (1). La bucofaringe tiene una función digestiva. Está limitada superiormente por el paladar blando, inferiormente por la base de la lengua y lateralmente por los arcos palatogloso y palatofaríngeo. Se extiende desde el paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis. La deglución (tragar) es el complejo proceso que transfiere un bolo alimenticio desde la boca hasta el estómago, a través de la faringe y el esófago. El alimento sólido se mastica y mezcla con saliva para formar un bolo blando (masa) que resulta más fácil de tragar. La deglución tiene lugar en tres fases (1): Fase 1. Voluntaria; el bolo es comprimido contra el paladar e impulsado desde la boca hacia la bucofaringe, principalmente por movimientos de los músculos de la lengua y del paladar blando. Fase 2. Involuntaria y rápida; el paladar blando se eleva y sella la nasofaringe respecto de la bucofaringe y la laringofaringe. La faringe se ensancha y se acorta para recibir el bolo alimenticio a medida que los músculos suprahioideos y faríngeos longitudinales se contraen y elevan la laringe. Fase 3. Involuntaria; la contracción secuencial de los tres músculos constrictores de la faringe crean un reborde peristáltico que empuja el bolo alimenticio hacia el interior del esófago.

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La faringe se divide en tres porciones:

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Nasofaringe, posterior a la nariz y superior al paladar blando.

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Bucofaringe, posterior a la boca.

Laringofaringe, posterior a la laringe.

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La nasofaringe tiene una función respiratoria; es la extensión posterior de las cavidades nasales. La naríz desemboca en la nasofaringe a través de las dos coanas. El techo y la pared posterior de la nasofaringe forman una superficie continua que se sitúa inferior al cuerpo del hueso esfenoides y a la

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Gestión del cuidado en personas con sonda nasogástrica

Esófago

El alimento pasa rápidamente a través del esófago debido a la acción peristáltica de su musculatura, con la ayuda de la gravedad, pero sin depender de ella. El esófago está fijado a los bordes del hiato esofágico del diafragma por el ligamento frenoesofágico, una prolongación de la fascia diafragmática inferior. Este ligamento permite el movimiento independiente del diafragma y del esófago durante la respiración y la deglución (1). La porción abdominal del esófago, mide 1,25 cm de longitud, pasa desde el hiato esofágico del diafragma en el pilar derecho del diafragma al orificio del cardias del estómago, ensanchándose a medida que avanza, y pasando anteriormente y hacia la izquierda a medida que desciende inferiormente. Su cara anterior está cubierta por peritoneo del saco mayor continuo con el que recubre la cara anterior del estómago. Encaja en un surco de la cara posterior (visceral) del hígado (1). La unión esofagogástrica se encuentra a la izquierda de la vértebra T11, en el plano horizontal que pasa a través del extremo del proceso xifoides. Los cirujanos y endoscopistas denominan línea Z a esta unión: una línea dentada donde se produce la transición abrupta de la mucosa esofágica a la gástrica. Justo superior a esta unión, la musculatura diafragmática que forma el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior fisiológico, que se contrae y relaja (1,2). Los estudios radiológicos muestran que los alimentos se detienen aquí de manera momentánea y que el mecanismo de esfínter suele impedir eficazmente el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago. Cuando no estamos comiendo, la luz del esófago suele estar colapsada por encima de este nivel, para impedir que el alimento o los jugos gástricos se regurgiten hacia el esófago (1).

Estómago

es la región esfinteriana, distal, de la porción pilórica. Es un engrosamiento de la capa circular de músculo liso, que controla la evacuación del contenido gástrico a través del orificio pilórico (abertura inferior o salida del estómago) en el duodeno. El estómago se vacía intermitentemente cuando la presión intragástrica supera la resistencia del píloro. En condiciones normales, el píloro presenta una contracción tónica, excepto cuando expulsa el quimo (masa semilíquida). A intervalos regulares, el peristaltismo gástrico empuja el quimo por el conducto y el orificio pilóricos hacia el intestino delgado, donde continuará su mezclado, digestión y absorción (1).

El esófago es un tubo muscular, de unos 25 cm de largo y 2 cm de diámetro por término medio, que transporta el alimento desde la faringe hasta el estómago. Tiene tres estrechamientos provocados por la presión ejercida por estructuras adyacentes (ver imagen): El estrechamiento cervical (esfínter esofágico superior) en su inicio en la unión faringoesofágica, aproximadamente a 15 cm de los incisivos; provocada por el músculo cricofaríngeo. El estrechamiento torácico (broncoaórtico), que es un estrechamiento compuesto, provocado en primer lugar por el cruce del arco de la aorta, a 22,5 cm de los incisivos, y a continuación por el cruce del bronquio principal izquierdo, a 27,5 cm de los incisivos. El primero se aprecia en proyecciones anteroposteriores y el segundo en las laterales. El estrechamiento frénico (diafragmático), donde pasa a través del hiato esofágicodel diafragma, aproximadamente a 40 cm de los incisivos. Es importante tener presentes estos estrechamientos cuando se hacen pasar instrumentos por el esófago hacia el estómago, y al valorar radiografías de personas que sufren disfagia. El esófago sigue la curvatura de la columna vertebral a medida que desciende a través del cuello y el mediastino. Termina entrando en el estómago por el orificio del cardias gástrico, localizado a la izquierda de la línea media, a nivel del 7mo cartílago costal izquierdo y de la vértebra T11 (1).

El estómago es la porción expandida del tubo digestivo que se encuentra entre el esófago y el intestino delgado. Está especializado en la acumulación de los alimentos ingeridos, a los que prepara química y mecánicamente para su digestión y posterior paso al duodeno. El estómago mezcla los alimentos y sirve de depósito; su función principal es la digestión enzimática. El jugo gástrico convierte gradualmente los alimentos en una mezcla semilíquida, el quimo (del griego, jugo), que pasa con notable rapidez hacia el duodeno. El diámetro del estómago vacío es sólo algo mayor que el del intestino grueso, pero es capaz de una expansión considerable, pudiendo alojar entre 2 lt. y 3 lt. de comida (1). El cardias es la porción que rodea el orificio del cardias, la abertura superior o entrada del estómago. El fundus gástrico es la porción superior dilatada del estómago, que se relaciona con la cúpula izquierda del diafragma y está limitada inferiormente por el plano horizontal del orificio del cardias. El fundus puede estar dilatado por la presencia de gas, líquido, alimentos o cualquier combinación de ellos. El cuerpo, la porción principal del estómago, se encuentra entre el fundus y el antro pilórico. La porción pilórica del estómago es la región de salida del estómago, en forma de embudo; su parte ancha, el antro pilórico, termina en el canal (conducto) pilórico, su parte más estrecha. El píloro (del griego, guardián de la puerta) - - - - El estómago tiene cuatro porciones:

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Estrechamientos del esófago (1)

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