Terapia Manual Ortopédica

Te r a p i a Ma n u a l Or topédica

Índice

Índice

Generalidades de la Terapia

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Manual Ortopédica

Técnicas del Complejo Articular

22

del Hombro

23 25 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

Articulación Acromioclavicular · Deslizamiento Inferior Articulación Escapulotorácica · Distracción · Movilización Articulación Glenohumeral · Distracción Lateral · Deslizamiento Inferior · Deslizamiento Posterior · Deslizamiento Anterior Articulación Esternoclavicular · Distracción

· Deslizamiento Inferior · Deslizamiento Posterior

Técnicas del Complejo Articular

52

del Codo

Articulación Humeroulnar · Distracción Articulación Radiohumeral · Distracción · Deslizamiento Anterior Articulación del codo

54 55 57 59 61 63

2

Índice

Índice

Técnicas del Complejo Articular

66

del Antebrazo

Articulación Radioulnar distal · Deslizamiento anterior Articulación Radiocarpiana

67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87

·

· Distracción · Deslizamiento Palmar · Deslizamiento Ulnar Articulación Metacarpofalángica (II - V) · Distracción · Deslizamiento Anterior Articulación Interfalángica · Deslizamiento Posterior

Técnicas del Complejo Articular

88

de la Cadera

89 91 95

Articulación Coxofemoral

· Distracción Longitudinal · Deslizamiento Anterior · Deslizamiento Posterior · Deslizamiento Lateral con Movimiento · Deslizamiento Inferior

102 105 108

3

Índice

Índice

Técnicas del Complejo Articular de la Rodilla Articulación Tibiofemoral · Distracción

112

113 115 117 119 121 123

· Deslizamiento Anterior · Deslizamiento Posterior Articulación Patelofemoral

· Deslizamiento Inferior, Superior y Medial

Técnicas del Complejo Articular de Tobillo - Pie Articulación Tibiofibular Proximal · Deslizamiento Anterolateral Articulación Tibiofibular Distal · Deslizamiento Anteroposterior Articulación Tibiotarsiana · Distracción

126

127 129 131 133 136 138 140 142 145 147 150 152 154 156 158

· Deslizamiento Anterior · Deslizamiento Posterior · Dorsiflexión con carga de peso (Movilización con Movimiento) · Plantiflexión (Movilización con Movimiento)

Articulación Subtalar · Distracción Articulación Metatarsofalángica del Hallux · Distracción · Deslizamiento Plantar

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Índice

Técnicas de Columna Cervical Columna Cervical Alta: Articulación Atlantooccipital · Distracción Inhibitoria de Columna cervical

160

161 163 165 168 170 172 174 176 178

· Distracción Específica de Columna Cervical con C2 estable Columna Cervical Media - Baja: Articulaciones Facetarias · Distracción Manual Inespecífica de Columna Cervical en Decúbito Supino

· Deslizamiento Facetario Inferior de Columna Cervical · Deslizamiento Facterario Superior de Columna Cervical · Deslizamiento Postero Anterior sobre Proceso Espinoso · Movilización 1ª costilla

Técnicas de Columna Lumbar

180

Articulaciones Facetarias

181 183 186 188 190

· Distracción Inespecífica de Columna Lumbar con cinturón · Distracción Específica en Decúbito Lateral · Deslizamiento Posteroanterior sobre Proceso Transverso · Deslizamiento Posteroanterior sobre Proceso Espinoso

Referencias generales

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del Documento

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Generalidades Terapia Manual

G e n e r a l i d a d e s Te r a p i a Manual

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

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Generalidades Terapia Manual

I n t r o d u c c i ó n

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

I. Definición

“La Terapia Manual Ortopédica (TMO) es un área especializada de la Terapia Física para el manejo de afecciones neuro-músculo-esqueléticas, basada en el razonamiento clínico, utilizando enfoques de tratamiento altamente específicos que incluyen técnicas manuales y ejercicios terapéuticos. La Terapia Manual Ortopédica también es impulsada por la evidencia científica y clínica disponible, así como el marco biopsicosocial de cada paciente individual.” (1)

II. Principios

La TMO se basa en la evaluación integral del sistema artro-neuro-musculoesquelético y de las capacidades funcionales del paciente, cuyo objetivo es: · Determinar la disfunción del paciente en los sistemas articulares, nerviosos o musculares, como en otros sistemas relevantes. · Explicar su relación con cualquier limitación funcional o discapacidad, según lo descrito por la · Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) de la OMS. · Diferenciar las situaciones clínicas en las que el tratamiento de la TMO está indicado o contraindicado, o necesita precauciones especiales. · Distinguir si con la situación clínica actual del paciente, el tratamiento se dirige hacia el alivio de los síntomas y/o la mejora de la función. (2) La TMO se puede aplicar a articulaciones, músculos o nervios y los objetivos del tratamiento incluyen: · Reducción del dolor.

· Aumentar el rango de movimiento de la articulación. · Mejorar la calidad del movimiento de la articulación.

· Mejorar la movilidad del nervio. · Aumentar la longitud del músculo. · Restaurar la función normal. (2)

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

III. Terapia Manual Articular Consiste en la exploración de las articulaciones para determinar la presencia o ausencia de una disfunción articular, y el tratamiento de ésta. Una disfunción articular es una condición mecánica alterada, con un aumento o una disminución de movimiento en relación a lo normal, o la presencia de movimientos aberrantes. MOVIMIENTOS Con respecto al tipo de movimiento en una articulación, se clasifica en el movimiento osteokinemático y el movimiento artrokinemático (Figura 1).

Tipos de movimiento

Osteokinemático (fisiológico)

Artrokinemático (accesorio)

Activo

Pasivo

Componente

Juego articular

Figura 1. Clasificación del movimiento

1. Movimiento osteokinemático: El movimiento osteokinemático corresponde al movimiento grueso de los miembros o de las partes del cuerpo, relativo a un punto de referencia, ya sea otro segmento corporal o referencias ambientales. Se han utilizado los términos fisiológicos o clásicos para describir estos movimientos. Éste puede ser realizado de forma activa o pasiva por el terapeuta. a) Movimientos activos. El movimiento activo es aquel movimiento dentro de los límites de la movilidad sin restricción de un segmento, que se produce por acción de una contracción activa de los músculos que cruzan esa articulación. b) Movimientos pasivos. Movimiento dentro de los límites de la movilidad articular sin restricción de un segmento que se produce por completo por acción de una fuerza externa; no hay contracción muscular voluntaria.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

Su evaluación permite valorar el rango de movimiento (ROM) que alcanza el evaluador durante un movimiento sin asistencia del sujeto, y es posible percibir una sensación específica al final del movimiento, llamada end-feel, que permite detectar qué limita el ROM de la articulación examinada, ya sea por tensión pasiva de los músculos/fascia/ligamentos, por aproximación de tejidos blandos, por contacto de superficies articulares o por dolor (Tabla 1). Es posible distinguir end-feel normal o fisiológico, y anormal o patológico, el cual ocurre antes o después del ROM normal, o en articulaciones que normalmente tienen otro end-feel.

Tejido involucrado

Resistencia percibida

End-feel

Ejemplo

Normal

Muscular normal

Músculo/ tendón

Elástico, lento

Elevación de pierna extendida, abducción de cadera

Ligamento

Detención firme, sin deslizamiento

Inversión de tobillo

Ligamentoso normal

Cápsula

Detención firme, sin deslizamiento (con el tiempo)

Extensión de rodilla con extensión de cadera

Capsular normal

Margen articular cartilaginoso

Detención súbita dura/ rígida

Extensión de codo

Cartilaginoso/ óseo normal

Músculo

Suave, esponjoso

Flexión de codo, flexión de rodilla, flexión de cadera

Aproximación normal de tejido blando/ músculo

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Terapia Manual

Tejido involucrado

Resistencia percibida

End-feel

Ejemplo

Anormal

Tensión capsular

Cápsula

Resistencia violenta con disminución o ausencia de deslizamiento

Anormal en el ROM con patrón capsular característico

Adhesión

Detención repentina y marcada en una dirección

Intracapsular

Adhesiones articulares

Formación de cayo, osificación periarticular (miositis osificante)

Hueso

Detención dura y rígida repentina

Bloqueo óseo

Cartílago hialino, hueso subcondral

Áspero, ruidoso

Condromalasia, osteoartrosis

Cartilaginoso anormal

Meniscos

Rebote elástico, se devuelve

Menisco luxado, cartílago flotante libre

Meniscos desplazados

Ligamento y cápsula

Aumento del movimiento sin detención firme

Desgarro capsular con hiper-movilidad, laxitud ligamentosa grado II

Laxitud ligamentosa/ capsular

Aumento del fluido intraarticular

Suave, empantanado

Efusión (Sinovitis, hemartrosis, edema)

Aumento de volumen

Músculo, neural

Resistencia contráctil anormal

Contractura muscular, acortamiento muscular adaptativo, protección muscular, adhesiones.

Muscular anormal

Tabla 1. End-feel fisiológicos y patológicos (1)

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

Existen condiciones patológicas que involucran completamente a la cápsula articular y presentan una restricción específica del movimiento articular, limitando todos o la mayoría de los rangos. Esta restricción ha mostrado ser constante en cada articulación, y es llamada patrón capsular. Éste no está descrito cuantitativamente según la restricción del arco de movimiento, sino según la pérdida de un movimiento en relación a otro. 2. Movimiento artrokinemático: El movimiento artrokinemático se define como el movimiento relativo que se produce entre las superficies de las articulaciones y las estructuras dentro de una articulación. Estos movimientos, a menudo denominados movimientos accesorios, acompañan a los movimientos fisiológicos gruesos, siendo necesarios para que éstos se logren. Dentro de los movimientos accesorios se encuentran los movimientos componentes y de juego articular. a) Movimientos componentes. Los movimientos componentes son aquellos que acompañan al movimiento activo, pero no están bajo control voluntario. La ausencia de uno o más movimientos componentes creará una disfunción que limitará el rango articular. Por ejemplo, los movimientos componentes de la extensión de rodilla incluye: deslizamiento superior de la patela, deslizamiento anterior de la tibia sobre el fémur, rotación lateral de la tibia y deslizamiento superior de la fíbula sobre la tibia. b) Movimientos de juego articular. Los movimientos artrokinemáticos de juego articular, describen los movimientos involuntarios dentro del rango normal, que ocurren entre las superficies de la articulación en respuestas a fuerzas externas y permite que los huesos se muevan. Estos movimientos incluyen deslizamiento, rodadura, giro, tracción, distracción y compresión de las superficies articulares.

R

Rodadura

Deslizamiento

Giro

Figura 2: Esquema rodadura, deslizamiento y giro

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

· Deslizar: Uno de los componentes articulares se mueve sobre el otro con movimiento relativo entre las superficies articulares, produciéndose que un mismo punto de una superficie articular contacta nuevos puntos de la superficie opuesta. · Rodar: Uno de los componentes se mueve sobre el otro sin movimiento relativo entre las superficies articulares en el punto de contacto, produciéndose qué nuevos puntos de una superficie articular contactan nuevos puntos de la superficie opuesta. · Girar: Rotación de un segmento alrededor de un eje mecánico estacionarios, el cual pase a través de ambas superficies articulares. REGLA CÓNCAVO - CONVEXA Cuando la superficie convexa de una articulación se mueve sobre una superficie cóncava relativamente fija, la dirección de la rodadura de la articulación es en la misma dirección al desplazamiento óseo, mientras que el deslizamiento es en la dirección opuesta. Cuando la superficie cóncava de una articulación se mueve sobre la superficie convexa fija, tanto la dirección de la rodadura como la del desplazamiento de la articulación ocurren en la misma dirección al desplazamiento óseo.

Movimiento angular

Movimiento angular

Rodadura

Deslizamiento

Deslizamiento

A B Figura 3: Regla cóncavo-convexa. (A) La superficie articular convexa es la superficie móvil. (B) La superficie articular cóncava es la superficie móvil. Si durante la evaluación de la movilidad activa y pasiva se perciben restricciones y/o compensaciones dadas por disfunciones articulares o dolor, o alteraciones en la regla cóncavo-convexa, es necesario determinar las limitaciones en el movimiento accesorio de la articulación. La evaluación de estas limitaciones puede realizarse directamente a través de la terapia manual articular.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

MOVILIZACIÓN Y MANIPULACIÓN Son las maniobras terapéuticas aplicadas por el clínico a una articulación que muestra evidencia de disfunción, ya sea para el alivio del dolor, o para la restauración del rango de movimiento o de los movimientos componentes y juego articular. La IFOMPT ha ofrecido las siguientes definiciones: 1. Movilización: · Lamovilización es unmovimiento pasivo de una articulación, aplicado de forma singular o repetitivamente, dentro de su rango normal de movimiento, sin aplicar un Thrust o impulso. · Es lento y puede ser detenido por el paciente. · Es la técnica más segura. 2. Manipulación: · La manipulación es un movimiento pasivo aplicando un Thrust directo en una articulación más allá del rango normal de movimiento, sin exceder el límite anatómico.

· Técnicas de alta velocidad y corta amplitud. · El paciente no puede detener el movimiento.

Los términos “manipulación con impulso” y “manipulación sin impulso” se han utilizado frecuentemente en la literatura. La “manipulación con impulso” se usa para describir las intervenciones descritas como manipulación por la IFOMPT, y la “manipulación sin impulso” sería sinónimo del término movilización.

PLANO DE TRATAMIENTO Existen dos tipos de movimientos de movilización y manipulación que pueden emplearse para evaluar y abordar los impedimentos en la movilidad, la distracción y el deslizamiento. Estos movimientos se definen en función de su relación con el plano de tratamiento . El plano de tratamiento está determinado por la superficie articular cóncava de la articulación y se encuentra en ángulo recto con una línea trazada desde el eje de rotación hasta el centro de la superficie articular cóncava. 1. Distracción: La distracción se define como unmovimiento accesorio pasivo en el que la fuerza se aplica perpendicular al plano de tratamiento, alejando las superficies articulares, aumentando el espacio interarticular y provocando tensión en todas las estructuras capsuloligamentosas de la articulación. 2. Deslizamiento: El deslizamiento se define como un movimiento accesorio pasivo en el que la fuerza se aplica en una dirección paralela al plano de tratamiento. A diferencia de la distracción, el deslizamiento se realiza en una dirección específica y preferencial.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

Deslizamiento

Deslizamiento

Tracción

Tracción

90°

P.T.

Deslizamiento

Deslizamiento

Figura 4: Dirección de la fuerza aplicada para los distintos movimientos con respecto al plano de tratamiento

POSICIONES El posicionamiento cuidadoso y adecuado de una articulación antes de la movilización permite evaluar de forma eficiente y segura. 1. Closed-packed: La posición Closed-packed o de bloqueo , es definida como la posición en la que está disponible el menor grado de movilidad entre las superficies articulares dada por la máxima congruencia y tensión capsuloligamentosa que existe, estáticamente es estable para tolerar peso ya que requiere un mínimo de control muscular, pero dinámicamente es peligrosa frente a movimientos inesperados. 2. Loose-packed: La posición Loose-packed o de reposo, se define como la posición en la que está disponible el mayor grado de movilidad entre las superficies articulares dado que la congruencia articular y la tensión capsuloligamentosa es mínima, estáticamente es inestable para tolerar peso al requerir un mayor control muscular pero dinámicamente segura a movimientos inesperados. Es por ello, que durante la aplicación de estas movilizaciones y manipulaciones se requiere que la articulación se encuentre en posición de reposo o Loose-packed.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

TÉCNICAS Para graduar la dosis del movimiento aplicado en cada movilización se emplean dos técnicas, la sostenida y la oscilatoria, adaptadas de diferentes autores (Tabla 2).

Técnica

Uso

Dosis

Descripción

Grado I (Aflojar)

Tracción de pequeña amplitud sin elongar la cápsula ni realizar separación interarticular Suficiente tracción o deslizamiento para tensar tejidos periarticulares Tracción o deslizamiento con suficiente amplitud para estirar la cápsula articular y tejidos periarticulares Oscilaciones rítmicas de pequeña amplitud al comienzo del ROM Oscilaciones rítmicas de gran amplitud dentro del rango normal sin llegar al límite del ROM Oscilaciones rítmicas de gran amplitud hasta el límite del ROM normal Oscilaciones de pequeña amplitud hasta el límite del ROM normal Manipulación de alta velocidad (Thrust) y pequeña amplitud fuera del ROM normal sin exceder el límite anatómico

Modulación del dolor

Grado II (Tensar)

Evaluación y modulación del dolor

Técnica de juego articular sostenido (según Kaltenborn)

Aumentar ROM

Grado III (Estiramiento)

Grado I

Modulación del dolor

Grado II

Técnica de oscilación rítmica graduada (según Maitland)

Grado III

Aumentar el ROM

Grado IV

Libera adherencias

Grado V

Tabla 2. Técnica sostenida según Kaltenborn y técnica oscilatoria rítmica según Maitland

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Terapia Manual

I

I

II

II

III

III IV

Estiramiento

Juego articular disponible

Estiramiento

Juego articular disponible

Resistencia de tejido

Límite anatómico

Resistencia de tejido

Límite anatómico

Figura 5: Técnica sostenida según Kaltenborn

Figura 6: Técnica oscilatoria rítmica según Maitland

EFECTOS DE LA TERAPIA MANUAL ARTICULAR La decisión del terapista manual de implementar una manipulación con o sin impulso debe ser tomada con objetivos muy claros, además de la ubicación, velocidad/ritmo, amplitud y frecuencia/duración con que se va a realizar la movilización articular, creando una progresión gradual. Los criterios que determinan la graduación de estas variables incluyen el nivel de tolerancia del paciente, la etapa de curación, la etapa de la intervención, la naturaleza de la restricción, la experiencia previa del paciente/ terapeuta, el estado de salud del paciente y el efecto deseado. Los efectos de la terapia manual articular pueden resumirse en psicológicos, mecánicos, neurofisiológicos y bioquímicos. 1. Efectos neurofisiológicos: La evidencia reciente sugiere que las intervenciones manuales pueden producir efectos neurofisiológicos a nivel periférico, a nivel espinal y a nivel supraespinal. Existen mecanismos periféricos de disminución de los mediadores inflamatorios y de los niveles de sustancia P en respuesta a la terapia manual, con la consecuente disminución de la inflamación y del dolor. Por otro lado, la terapia manual puede ejercer un efecto sobre la médula espinal, en donde se ha observado una tendencia a la disminución de la activación del asta dorsal de la médula espinal ante estímulos nociceptivos, por lo que la terapia manual se asocia con hipoalgesia. Finalmente, la literatura sobre los efectos de la terapia manual sugiere su influencia en estructuras supraespinales específicas en respuesta al dolor. Estos mecanismos se relacionan con una tendencia hacia la disminución de la activación de las regiones supraespinales responsables del procesamiento del dolor central, tanto por respuestas autonómicas como por respuesta de los opioides en el control descendiente inhibitorio.

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Terapia Manual

2. Efectos mecánicos: Se espera que la movilización/manipulación de la articulación que presenta restricción o alteración en el movimiento accesorio, finalmente mejore el movimiento fisiológico de ésta. Los efectos mecánicos derivados de la movilización pueden ser mejores si se posiciona previamente la articulación en el punto de restricción, donde la estructura se mueve a la región plástica de la curva tensión-deformación y se produce la deformación permanente. En tal posición, se requiere una fuerza mínima para influir mecánicamente en la barrera. El ritmo y la velocidad de la movilización de la articulación pueden modificarse ya que, ciertos autores, describen que una variedad de ritmos y velocidades pueden mejorar los efectos de la técnica de movilización. 3. Efectos psicológicos: Si bien los efectos psicológicos no son la razón del uso de la manipulación, deben ser considerados como un efecto placebo colateral mínimo. Los efectos psicológicos de las intervenciones dependen en gran medida del estado psicoemocional del paciente antes de la interacción. Personas que experimentan dolor crónico, además de la presencia de ansiedad, miedo, depresión y enojo, presentan un aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos, resistencia al movimiento, impotencia aprendida, dependencia de la medicación y una reducción en el deseo de mejorar. Se ha encontrado que las intervenciones manuales producen una mejor satisfacción del paciente que la intervención que consiste en procedimientos no manuales. Algunos han sugerido que la terapia manual puede tener poco más que un efecto placebo a corto plazo en la condición de presentación del paciente, que puede servir tanto como una ventaja inestimable o como una desventaja perjudicial con respecto al logro de los objetivos del paciente y el terapeuta. Es por esto que, además de aprender la habilidad de la intervención manipulativa, es importante que el fisioterapeuta manual cree una atmósfera de confianza que respalde, aliente y eduque al paciente con respecto a las expectativas. Por medio de la reevaluación detallada y continua, el paciente siente seguridad de que va a obtener la ayuda que busca ya que han encontrado su problema.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

INDICACIONES Aunque las indicaciones para los diversos procedimientos que constituyen la terapia manual articular pueden variar, la indicación principal es la normalización del movimiento mediante procedimientos manuales. Cuando existe un movimiento aberrante, se debe considerar el uso de procedimientos de terapia manual para identificar y resolver estas condiciones. A continuación, se resume las principales indicaciones para el uso de técnicas de movilización articular para afecciones musculoesqueléticas. · Mejorar una pérdida de movimiento accesorio o fisiológico. · Reducir una disfunción de cierre o apertura de la columna vertebral. · Restablecer las relaciones articulares normales. · Proporcionar alivio de los síntomas y control del dolor. · Mejorar la funciónmotoramediante la reducción del dolor y la restauración de las relaciones articulares. · Mejorar la nutrición de las estructuras intraarticulares promoviendo la movilidad. · Reducir la protección muscular. · Reducir una pérdida progresiva de movilidad asociada con enfermedad o lesión. · Aumentar y mantener la movilidad cuando un individuo no puede hacerlo de forma independiente. · Alentar de manera segura la movilidad temprana después de una lesión. · Desarrollar la confianza del paciente en la perspectiva de un resultado favorable. · Proporcionar preparación o soporte para otras intervenciones manuales y no manuales. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La mayoría de las restricciones relacionadas con el uso de la terapia manual son precauciones más relativas que contraindicaciones estrictas. Se debe tener especial cuidado cuando se decide implementar procedimientos manuales en la columna vertebral, y más específicamente, en la columna cervical. El proceso de selección del paciente y la determinación de qué pacientes es más probable que se beneficien y tienen menos probabilidades de ser perjudicados por una intervención en particular es de suma importancia. Las contraindicaciones y precauciones relativas para la implementación de estas técnicas se enumeran a continuación. 1. Contraindicaciones absolutas: · Sospecha de hipermovilidad o inestabilidad articular. · Presencia de inflamación o derrame articular. · Presencia de end-feel óseo. · Si es médicamente inestable. · En presencia de dolor agudo que empeora con intentos repetidos · Radiculopatía aguda. · Enfermedad ósea o fractura detectable en la radiografía · Artropatía espinal (espondilitis anquilosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa [DISH], espondiloartropatía). · Deterioro de la patología del sistema nervioso central. · Estado de fusión posterior a la articulación. · Trastorno de coagulación de la sangre.

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Terapia Manual

2. Precauciones relativas: · Malignidad (> 50 años de edad, falta de respuesta, pérdida de peso inexplicable, historial anterior). · Reemplazo total de la articulación. · Enfermedad ósea no detectable en la radiografía (osteoporosis, osteopenia, osteomalacia, osteoporosis, uso de esteroides, insuficiencia renal crónica, mujeres posmenopáusicas). · Trastornos sistémicos del tejido conjuntivo (artritis reumatoide, síndrome de Down, síndrome de Ehrlos-Danlos, síndrome de Marfan, lupus eritematoso). · Embarazo o posparto inmediato, anticonceptivos orales, terapia anticoagulante. · Trauma reciente, radiculopatía (distal a la rodilla o el codo), síndrome de la cola de caballo. · En fase de curación temprana con tejido conectivo de nuevo desarrollo. · En personas que no pueden comunicarse o responder de manera confiable a la intervención (ancianos, niños pequeños, personas con problemas cognitivos o con barreras del idioma/lenguaje). · Pacientes psicogénicos que muestran comportamientos dependientes, aumento de los síntomas o irritabilidad. · Uso a largo plazo de corticosteroides. · Erupciones cutáneas o heridas abiertas en la región que se está tratando. · Niveles elevados de dolor que hacen que la palpación y la estabilización no sean razonables. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS · Seleccionar los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de una técnica en particular es más importante que la técnica misma. · Comience en el área y la dirección de mayor restricción. · Controle los síntomas durante el período de 24 horas inmediatamente después de la intervención, y base la próxima intervención en la tolerancia. · Agregue una segunda técnica o intervención sólo después de que se hayan determinado los efectos de la primera técnica. · Use la menor cantidad de fuerza posible para producir el efecto deseado. · Usa la relación entre dolor y resistencia para determinar la intensidad. · Permitir que las personas asuman la responsabilidad de su propio cuidado. Comience intervenciones activas tan pronto como sea posible. · La mejor manera de evaluar el efecto de cada técnica es reexaminar continuamente a lo largo de cada sesión siguiendo el proceso de evaluación-intervención-reevaluación. · Deje que la condición del paciente guíe su evaluación y plan de atención. · Use especificidad cuando se movilice para reducir los efectos sobre las estructuras adyacentes. Considere usar técnicas de bloqueo cuando sea posible. · Utiliza la respuesta sintomática del paciente al movimiento para confirmar la relevancia clínica de los hallazgos del examen y como una variable dependiente de la confirmación de la efectividad de las intervenciones elegidas.

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Generalidades Terapia Manual

Terapia Manual

IV. Referencias

1. Wise. C. Mobilization Notes A Rehabilitation Specialist’s Pocket Guide. Philadelphia: F.A. Davis Company 2. Wise, Christopher H. Orthopaedic Manual Physical Therapy. F.A. Davis Company; 2015. 3. Patla C. Reliability of Interpretation of The Paris Classification of Normal End Feel for Elbow Flexion and Extension. J Man Manip Ther. Vol. 1 NO.2 (1993), 60-66 4. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8.

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C o m p l e j o A r t i c u l a r d e l Hombro

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

A r t i c u l a c i ó n Acromioclavicular

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

Tipo de Articulación

• Plana

Movimiento Osteokinemático

• Elevación - Depresión • Protracción - Retracción

Plano de Tratamiento

• Carilla Acromial

Posición de Reposo

• Hombro en aproximadamente 30º a 40º de elevación del brazo en el plano escapular

Acromioclavicular Posición de Bloqueo • Separación máxima de hombro

Patrón Capsular • Dolor al final del rango de movimiento de flexión o al final de cualquier movimiento del brazo

Movimiento Artrokinemático

• Deslizamiento Inferior. • Deslizamiento Superior. • Deslizamiento Anterior. • Deslizamiento Posterior.

Complejo articular del hombro

Articulación Acromioclavicular

Articulación Acromioclavicular / Deslizamiento inferior

Propósito · Examinar el deslizamiento inferior de la articulación acromioclavicular. · Mejorar la movilidad en la articulación acromioclavicular. · Aumentar el rango de movimiento de elevación del complejo articular del hombro.

Posición del Kinesiólogo

Posición del Paciente

Bípedo o sedente en el extremo superior de la camilla.

Decúbito supino.

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Complejo articular del hombro

Articulación Acromioclavicular

Ejecución de la Técnica

Claves de la Técnica

· Mano estabilizadora: Pulpejo del pulgar sobre la parte superior del extremo lateral de la clavícula, medial a la interlínea articular. · Manomovilizadora: Pulpejo del pulgar refuerza el pulgar de la mano estabilizadora. · Dirección de la fuerza: Aplicar una fuerza en dirección inferior desde la clavícula hacia la Espina Iliaca Antero Superior.

· Palpe la clavícula y siga su recorrido distalmente hacia la articulación acromioclavicular. · Realice la fuerza a partir del pulgar de la mano movilizadora, orientando el antebrazo en la dirección de la misma.

Apreciación Clínica

· Varias repeticiones son necesarias para mejorar la movilidad de la articulación acromioclavicular (1). · Se recomienda utilizar el deslizamiento inferior para aumentar el grado de elevación del hombro (1). · El dolor en el hombro debido a la disfunción de la articulación acromioclavicular probablemente incluirá dolor local en el dermatoma C4 que se provoca o aumenta a través de la elevación pasiva al final del rango del hombro (4, 5).

Recomendaciones según la evidencia

· Estudios biomecánicos recientes demuestran el importante papel de la articulación acromioclavicular en el movimiento total del hombro, lo que sugiere que la articulación acromioclavicular no debe pasarse por alto en ningún paciente con dolor en el hombro (2). · Harris y cols. observaron reducciones clínicamente significativas en el dolor y la discapacidad de hombro en una cohorte prospectiva de pacientes con dolor no agudo en la articulación acromioclavicular tratado con un enfoque de terapia manual basada en la evaluación y los deterioros encontrados con un promedio de 6.4 sesiones de tratamiento. Estos resultados fueron observados a las 4 semanas y permanecieron luego de 6 meses de la intervención (2).

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Complejo articular del hombro

Articulación Acromioclavicular

Referencias 1. Wise CH, Orthopaedic Manual Physical Therapy : From Art to Evidence. 2015 2. Harris KD1, Deyle GD, Gill NW, Howes RR. Manual physical therapy for injection-confirmed nonacute acromioclavicular joint pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Feb;42(2):66-80. 3. Gerber C, Galantay R, Hersche O. The Pattern of Pain Produced by Irritation of the Acromioclavicular Joint and the Subacromial Space. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7, 4:352-355. 4. Sizer P, Phelps V, Gilbert K. Diagnosis and Management of the Painful Shoulder. Part 1: Clinical Anatomy and Pathomechanics. Pain Practice, Volume 3, Number 1, 2003 39–57. 5. Sizer P, Phelps V, Gilbert K. Diagnosis and Management of the Painful Shoulder. Part 2: Examination, Interpretation, and Management. Pain Practice. 2003;3, 2:152-185.

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Complejo articular del hombro

A r t i c u l a c i ó n Escapulotorácica

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

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Tipo de Articulación

• Falsa (pseudoarticulación)

Movimiento Osteokinemático

• Elevación - Depresión • Protracción - Retracción

Articulación

• Rotación medial - Rotación lateral • Rotación superior - Rotación inferior

• Separación - Aproximación • Tilt anterior - Tilt posterior

Escapulotorácica

Movimiento Artrokinemático

• Distracción • Deslizamiento Inferior • Deslizamiento Superior • Deslizamiento Medial • Deslizamiento Lateral • Rotación Inferior • Rotación Superior

Complejo articular del hombro

Articulación Escapulotorácica

Articulación Escapulotorácica / Distracción

Posición del Paciente

Propósito · Aumentar rango de movimiento a nivel del complejo articular del hombro. · Disminuir el dolor a nivel del complejo articular del hombro.

Decúbito lateral contralateral a lado a tratar.

Ejecución de la Técnica

Posición del Kinesiólogo

· Estabilización: El esternón del kinesiólogo sobre la cara anterior del hombro del paciente. · Manos movilizadoras: Los pulpejos de ambas manos contactan el borde medial de la escápula · Dirección de la fuerza: Aplicar una fuerza en dirección lateral.

Bípedo en posición de esgrimista al costado de la camilla frente al paciente.

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Complejo articular del hombro

Articulación Escapulotorácica

Claves de la Técnica

Apreciación Clínica

· No olvide ajustar la altura de la camilla y mantener una posición de semi-flexión de rodillas. · El brazo del paciente debe descansar relajado sobre el antebrazo del kinesiólogo. · Al realizar la distracción, debe aplicar una fuerza hacia anterior con el esternón, mientras que los pulpejos de los dedos intentan contactar la parte anterior de la escápula. · Cuandorealice la fuerza lateral, hágalaprincipalmente con extensión de las rodillas.

· Técnica muy utilizada en pacientes que hayan presentado algún tipo de inmovilización de hombro (cabestrillo) en sus primeras etapas de tratamiento. · Recuerde que en pacientes agudos es importante que el brazo y codo de la extremidad a movilizar no debe sobrepasar la línea media axilar.

Recomendaciones según la evidencia

· En un ensayo randomizado doble ciego, controlado con placebo en pacientes con diagnósticos de pinzamiento/tendinitis, tenosinovitis y capsulitis adhesiva, que presentaban restricción del movimiento de hombro con dolor de al menos 4 semanas, se concluyó que la movilización escapular es una técnica de terapia manual útil para aplicar a los pacientes con limitación del movimiento del hombro doloroso. La movilización produjo mejoras significativas en ROM del hombro, la rotación superior escapular y en los cuestionarios de funcionalidad entre el pretratamiento y el postratamiento en comparación con los grupos placebo y control. La intervención consistió en la aplicación de deslizamiento superoinferior, rotaciones y distracción en la escápula (1). · En otro ensayo randomizado doble ciego, controlado con placebo, se estudió el efecto de lamovilización escapular en la función, dolor, ROM y satisfacción en pacientes con pinzamiento subacromial. Se dividieron en 3 grupos según la intervención que se les realizó: I) Movilización escapular, II) Movilización placebo y III) Ejercicios supervisados. A todos se les aplicó TENS y calor superficial. Los resultados concluyeron que no hubo una ventaja significativa de la movilización escapular sobre la movilización escapular simulada o el ejercicio supervisado respecto a la función, el dolor, el rango de movimiento o la satisfacción. Los efectos de las 3 intervenciones tienen sostenibilidad, ya que los resultados de seguimiento a los 2 meses se mantuvieron relativamente iguales a los valores de alta (2).

Referencias

1. Surenkok O, Aytar A, Baltaci G. Acute effects of scapular mobilization in shoulder dysfunction: a double-blind randomized placebo-controlled trial. J Sport Rehabil. 2009 Nov;18(4):493-501. 2. Aydan A., Gul B. , Tim U. , Handan T. , Pinar O. , Metin K. The Effects of Scapular Mobilization in Patients With Subacromial Impingement Syndrome: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial. Journal of Sport Rehabilitation, 2015, 24, 116-129

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Complejo articular del hombro

Articulación Escapulotorácica

Articulación Escapulotorácica / Movilización

(Deslizamiento inferior, superior, medial, lateral, rotación inferior y superior)

Propósito

Posición del Paciente

· Examinar la movilidad de la articulación escapulotorácica. · Aumentar el rango de movimiento del complejo articular del hombro.

Decúbito lateral contralateral a lado a tratar.

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Complejo articular del hombro

Articulación Escapulotorácica

Posición del Kinesiólogo

Bípedo en posición de esgrimista al costado de la camilla frente al paciente.

Ejecución de la Técnica

· Estabilización: El esternón del kinesiólogo sobre la cara anterior del hombro del paciente. · Manos movilizadoras: Para los deslizamientos superiores e inferiores de la escápula, la mano caudal del kinesiólogo se posiciona formando una “V” entre el dedo índice y el pulgar, en el ángulo inferior de la escápula. La eminencia tenar e hipotenar de la mano craneal se posiciona sobre la espina de la escápula. Para las rotaciones y los deslizamientos mediolateral de la escápula, ambas manos se ubican de manera que cubran y soporten la escápula como un todo. · Dirección de la fuerza: Según la movilización que quiera realizar, la fuerza debe ser cefálica, caudal, medial, lateral o rotacional. Los movimientos deben ser acompañados con el cuerpo del kinesiólogo.

Claves de la Técnica

Apreciación Clínica

· No olvide ajustar la altura de la camilla y mantener una posición de semi-flexión de rodillas. · Los deslizamientos escapulares deben realizarse respetando la forma convexa del tórax. · Las rotaciones escapulares deben realizarse considerando plano funcional de la escápula.

· En la granmayoría de los pacientes es recomendable comenzar con movilizaciones miofasciales de la escápula, para luego realizar los deslizamientos. · Técnica muy utilizada en pacientes que hayan presentado algún tipo de inmovilización de hombro (cabestrillo) en sus primeras etapas de tratamiento.

Referencias

Recomendación según la evidencia

1. Yang JL, JanMH, Chang CW, Lin JJ. Effectiveness of the end-rangemobilization and scapularmobilization approach in a subgroup of subjects with frozen shoulder syndrome: a randomized control trial. Man Ther. 2012 Feb;17(1):47-52. 2. Ludewig PM, Reynolds JF. The association of scapular kinematics and glenohumeral joint pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Feb;39(2):90-104.

Sujetos con capsulitis adhesivaque tienenmenos de8º de inclinación posterior de escápula, 97º de elevación humeral y 39º de rotación lateral humeral, se espera que se beneficien del deslizamiento posterior grado IV en rangos finales de la articulación glenohumeral, combinado con técnicas de movilización superior/ inferior y ascendente/descendente de la escápula, mejorando de forma significativa el ROM, la capacidad funcional y la cinemática del hombro a las 4 y 8 semanas de intervención (1).

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Complejo articular del hombro

A r t i c u l a c i ó n Glenohumeral

Te r a p i a m a n u a l o r t o p é d i c a

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Tipo de Articulación

• Esferoídea

Movimiento Osteokinemático

• Flexión - Extensión • Separación - Aproximación • Rotación medial - Rotación lateral

Plano de Tratamiento

• Sobre la carilla articular cóncava de la cavidad glenoidea de la escápula.

Articulación

Glenohumeral Posición de Reposo

• Hombro en aproximadamente 30º a 40º de elevación del brazo en el plano escapular

Posición de Bloqueo

• Separación máxima de hombro

Patrón Capsular

• Rotación lateral > Separación > Rotación medial

Movimiento Artrokinemático

• Deslizamiento Inferior • Deslizamiento Superior • Deslizamiento Anterior • Deslizamiento Posterior • Distracción Lateral

Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Articulación Glenohumeral / Distracción lateral

Propósito

· Examinar el movimiento artrokinemático de la articulación glenohumeral. · Mejorar la movilidad en la articulación glenohumeral. · Aumentar el rango de movimiento del complejo articular del hombro. · Disminuir el dolor en la articulación glenohumeral.

Posición del Paciente

Posición del Kinesiólogo · Bípedo de frente al segmento a tratar. · Entre el brazo y el tronco del paciente.

· Decúbito supino. · Hombro en posición de reposo. · Brazo fuera de la camilla.

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Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Ejecución de la Técnica

Claves de la Técnica

· Mano estabilizadora: Toma el tercio distal del brazo. · Mano movilizadora: Toma el tercio proximal del brazo por su cara medial. · Dirección de la fuerza: Aplicar una fuerza en dirección lateral en la glenohumeral.

· Considere la dirección del plano de tratamiento de la distracción (Perpendicular a la glena). · Es importante no realizar palanca.

Apreciación Clínica

Recomendación según la evidencia

· En pacientes muy agudos y aprensivos, considere realizar esta técnica en grado I o II antes y después de realizar otra maniobra en la articulación glenohumeral. · Considerar que para tratar el dolor debemos utilizar técnicas oscilatorias.

El uso de la distracción lateral muestra mejoras significativas en la disminución del dolor, el aumento del rangodemovimiento ymejora en las puntuaciones funcionales en pacientes con capsulitis adhesiva, en comparación con los efectos provocados por deslizamientos inferiores y posteriores de la articulación glenohumeral. (1)

Referencias

1. Agarwal S, Raza S, Moiz JA, Anwer S, and Alghadir AH. Effects of two different mobilization techniques on pain, range of motion and functional disability in patients with adhesive capsulitis: a comparative study. J Phys Ther Sci. 2016 Dec; 28(12): 3342–33

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Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Articulación Glenohumeral / Deslizamiento inferior

Propósito · Examinar el deslizamiento inferior de la articulación glenohumeral. · Mejorar el deslizamiento inferior de la articulación glenohumeral. · Aumentar el rango de movimiento de la elevación de la extremidad superior.

Posición del Paciente

· Decúbito supino · Hombro en posición de reposo · Brazo fuera de la camilla

Posición del Kinesiólogo

· Bípedo ipsilateral al segmento a tratar. · El codo del paciente se apoya en la cresta ilíaca del kinesiólogo.

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Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Ejecución de la Técnica

Claves de la Técnica

· Mano estabilizadora: Toma el tercio distal del brazo. · Mano movilizadora: Toma el tercio proximal del brazo justo lateral al acromion. · Dirección de la fuerza: Aplicar una fuerza en dirección inferior sobre el húmero.

Asegúreseque lamanomovilizadoraestéposicionada lateral a la línea interarticular.

Apreciación Clínica

Para progresar, se puede aumentar el rango de abducción del hombro.

Recomendaciones según la evidencia

· El deslizamiento inferior de la articulación glenohumeral puede realizarse en múltiples posiciones del hombro. Tres de las posiciones más comunes son la posición abierta o loose packed en 55° de abducción y 30° de flexión; la posición neutral con el brazo al costado; y a los 90° de abducción de hombro. La primera se ha propuesto como una posición óptima y segura para la movilización de la articulación glenohumeral, la posición neutra se utiliza a menudo para facilitar el deslizamiento inferior en pacientes con pinzamiento, y la posición en abducción se ha sugerido como una técnica efectiva para aumentar el rango de movimiento de abducción del hombro. No obstante, la posición en loose packed ha mostrado ser aquella en la que el deslizamiento inferior es mayor ante una menor fuerza de movilización de grado 3, facilitando el movimiento con mayor comodidad del paciente. (1) · Un estudio evaluó la cantidad demovimiento inferior de la cabeza del húmero durante las movilizaciones de grado 1, grado 2 y grado 3 medidos utilizando ultrasonido y la confiabilidad interevaluador de estas movilizaciones. Los autores concluyeron que un solo terapeuta puede reproducir de manera confiable cada grado de movilización inferior con movimientos significativamente diferentes que ocurren entre cada grado. (2)

Referencias

1. Witt DW, Talbott NR. The effect of shoulder position on inferior glenohumeral mobilization. J Hand Ther. 2017 Mar 9. 2. Dexter W.Witt and Nancy R. Talbott. In-vivo measurements of force and humeral movement during inferior glenohumeral mobilizations. Manual Therapy Feb 2016, Volume 21, Pages 198-203.

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Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Articulación Glenohumeral / Deslizamiento Posterior

Propósito · Examinar el deslizamiento posterior de la articulación glenohumeral. · Mejorar el deslizamiento posterior de la articulación glenohumeral. · Aumentar el rango de movimiento de la flexión y rotación medial de hombro.

Posición del Paciente

Posición del Kinesiólogo · Bípedo frente al segmento a tratar · Entre el brazo y el tronco del paciente

· Decúbito supino con el hombro en posición de reposo. · Una toalla bajo escápula.

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Complejo articular del hombro

Articulación Glenohumeral

Ejecución de la Técnica

Claves de la Técnica

· Mano estabilizadora: Toma el tercio distal del brazo. · Mano movilizadora: Toma el tercio proximal del brazo por su cara anterior. · Dirección de la fuerza: Aplicar una fuerza en dirección posterolateral sobre la cabeza humeral.

El talón de la mano movilizadora se ubica lateral a la línea interarticular.

Apreciación Clínica

Si bien esta técnica está descrita para mejorar la rotación medial, algunos estudios la recomiendan para mejorar la rotación lateral de la articulación glenohumeral (2,3) y se utiliza en la práctica clínica con el mismo fin.

Recomendaciones según la evidencia

· Las técnicas de deslizamiento posterior tanto de Maitland como de Kaltenborn son efectivas para mejorar el dolor y el rango de movimiento de rotación en pacientes con capsulitis adhesiva, sin diferencias significativas entre ellas. Por lo tanto, se recomiendan ambas técnicas para estos pacientes. (1) · Un estudio clínico aleatorizado concluyó que la movilización posterior glenohumeral es una técnica efectiva a corto plazo en el manejo terapéutico de la capsulitis adhesiva primaria. Este tratamiento disminuye el dolor y mejora la función comparado con un tratamiento kinésico convencional. El grado de incremento en la rotación lateral de hombro para el grupo experimental supera en más de 20 grados al grupo que recibió tratamiento convencional. (2) · Johnson et. Al. En un estudio clínico aleatorizado compararon la efectividad del deslizamiento anterior y posterior para aumentar el ROM de rotación lateral de hombro en pacientes con capsulitis adhesiva. Los pacientes se dividieron en dos grupos de tratamiento según la dirección de la movilización, y todos recibieron tratamiento de ultrasonido y cicloergómetro. La técnica de deslizamiento posterior resultó ser más eficaz que el deslizamiento anterior para mejorar la ROM de rotación lateral, y ambos tuvieron disminución significativa en el dolor. (3) · Las movilizaciones glenohumerales (deslizamiento posterior) en combinación con un programa de ejercicio supervisado resultaron en un mayor porcentaje de cambio positivo, versus sólo ejercicios, por lo que estas técnicas de terapia manual pueden ser un complemento importante para el ejercicio supervisado en el tratamiento de personas con síndrome de pinzamiento de hombro. (4)

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